ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

                                 Заявление
                  о внесении изменений в реестр лицензий

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Иностранное юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Полное наименование филиала _______________________________________________
Сокращенное наименование филиала (при наличии) ____________________________
Адрес в пределах местонахождения филиала __________________________________
НЗА _______________________________________________________________________
Дата внесения записи об аккредитации филиала ______________________________

Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
ОГРНИП ____________________________________________________________________
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе    в    единый    государственный   реестр   индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от "__" _______ ____ г.
N ______________,
предоставленную ___________________________________________________________
                              (орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:

           Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
          производственных объектов I, II и III классов опасности

    Основания внесения изменений в реестр лицензий:

    ┌─┐
    └─┘ Изменение наименования юридического лица
    ┌─┐
    └─┘ Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица
    ┌─┐
    └─┘ Реорганизация юридического лица в форме преобразования
    ┌─┐
    └─┘ Реорганизация юридического лица в форме слияния
    ┌─┐
    └─┘ Реорганизация юридического лица в форме присоединения
    ┌─┐
    └─┘ Изменение  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
    ┌─┐
    └─┘ Изменение    реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя
    ┌─┐
    └─┘ Изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания)
индивидуального предпринимателя
    ┌─┐
    └─┘ Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности
    ┌─┐
    └─┘ Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности
    ┌─┐
    └─┘ Дополнение  перечня  выполняемых  работ, составляющих лицензируемый
вид деятельности
    ┌─┐
    └─┘ Исключение   выполняемых   работ,  составляющих  лицензируемый  вид
деятельности
    ┌─┐
    └─┘ Замещение   активов  должника  путем  создания  на  базе  имущества
должника  одного  открытого  акционерного  общества или нескольких открытых
акционерных  обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября
2002     N    127-ФЗ    "О    несостоятельности    (банкротстве)" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2009, N 1, ст.
4)
    ┌─┐
    └─┘ Изменение   места   нахождения   лицензиата,   места  осуществления
лицензируемого    вида    деятельности,    связанного   с   переименованием
географического  объекта,  улицы,  площади  или иной территории, изменением
нумерации, в том числе почтового индекса

    Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
    ┌─┐
    └─┘ Получение (образование)   воспламеняющихся,   окисляющих,  горючих,
взрывчатых,  токсичных,  высокотоксичных  веществ и веществ, представляющих
опасность  для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных
производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты)
    ┌─┐
    └─┘ Использование  воспламеняющихся,  окисляющих,  горючих, взрывчатых,
токсичных,  высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для
окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Переработка    воспламеняющихся,   окисляющих, горючих, взрывчатых,
токсичных,  высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для
окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Хранение   воспламеняющихся,   окисляющих,   горючих,   взрывчатых,
токсичных,  высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для
окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Транспортирование     воспламеняющихся,     окисляющих,    горючих,
взрывчатых,  токсичных,  высокотоксичных  веществ и веществ, представляющих
опасность для окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Уничтожение   воспламеняющихся,  окисляющих,  горючих,  взрывчатых,
токсичных,  высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для
окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Использование  (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего
под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:
    пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);
    воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;
    иных  жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при
избыточном давлении 0,07 мегапаскаля
    ┌─┐
    └─┘ Получение  расплавов  черных  и цветных металлов, сплавов на основе
этих  расплавов  с  применением оборудования, рассчитанного на максимальное
количество расплава, составляющее 500 килограммов и более
    ┌─┐
    └─┘ Ведение  горных  работ,  работ по обогащению полезных ископаемых, а
также  работ  в  подземных условиях, за исключением ведения открытых горных
работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих
и  взрывчатых  веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О
промышленной безопасности опасных производственных объектов"
    ┌─┐
    └─┘ Хранение  или  переработка  растительного сырья, в процессе которых
образуются  взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от
источника  зажигания  и  самостоятельно  гореть после его удаления, а также
хранение  зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных
к самосогреванию и самовозгоранию на объектах

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) _______________________________________________________________________,
2) _______________________________________________________________________,
3) _______________________________________________________________________,
... ______________________________________________________________________.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) ____________________________, дата прекращения "__" ___________ ____ г.,
2) ____________________________, дата прекращения "__" ___________ ____ г.,
3) ____________________________, дата прекращения "__" ___________ ____ г.,
... ____________________________, дата прекращения "__" ___________ ____ г.

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________
Телефон ______________________ факс (при наличии) _________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ  получения документа, подтверждающего предоставление государственной
услуги:

                           │ ┌─┐
Уведомление:               │ └─┘ Выписка из реестра лицензий:
                           │
┌─┐                        │ ┌─┐
└─┘ В лицензирующем органе │ └─┘ В лицензирующем органе
┌─┐                        │ ┌─┐
└─┘ Почтовым отправлением  │ └─┘ В форме электронного документа на адрес
┌─┐                        │ электронной почты
└─┘ В форме электронного   │ ┌─┐
документа с использованием │ └─┘ В    форме   электронного   документа
личного кабинета на ЕПГУ   │ с использованием личного кабинета на ЕПГУ

Прошу:

    ┌─┐
    └─┘ Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении
изменений  в  реестр  лицензий  и  прилагаемых  к  нему  документов в форме
электронного документа на адрес электронной почты
    ┌─┐
    └─┘ Направить   уведомление   о   необходимости  устранения  выявленных
нарушений в форме электронного документа на адрес электронной почты
    ┌─┐
    └─┘ Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим
лицензируемый  вид  деятельности  (в  том числе по работам, которые намерен
выполнять,   оказывать   по  одному  или  нескольким  местам  осуществления
лицензируемого   вида   деятельности),  в  отношении  которых  соответствие
лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
    ┌─┐
    └─┘ Направить  уведомление  об  отказе  во  внесении изменений в реестр
лицензий в форме электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________
           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                         полномочия представителя)

__________________   _____________________________   "__" _________ 20__ г.
    (подпись)                  (Ф.И.О.)                      (дата)

                     _____________________________